Создан заказ №5260298
2 июня 2020
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Как заказчик описал требования к работе:
Заполнить карту.
Антиплагиат не важен, но работы из интернета не принимаются.
Можете предложить карту из числа тех, которые вы уже сдавали.
Желательно писать по реальной истории болезни, чтобы не было неожиданных несостыковок.
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Наименование МО____
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата и время поступления ______________________________________________________________
Дата и время выписки _________________________________________________________________
Отделение ____________________________________________________ Палата ________________
Вид транспортировки (подчеркнуть): на каталке, на кресле, может идти.
Дата и время начала курации ___________________________________________________________
Общие сведения о пациенте:
Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________ Возраст (полныхлет) ________________________
Пол (подчеркнуть) мужской, женский
Социальный статус (подчеркнуть) учащийся, студент, работающий, не работающий, пенсионер, инвалид
Кем направлен пациент ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Направлен (подчеркнуть) планово, экстренно
Диагноз клинический (врачебный) ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Выполнил:
Студент _____________________________________________________________________________
Курс ________, группа __________, специальность ________________________________________
Проверил преподаватель ______________________________________________________________
Заключение __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
I этап – обследование пациента
(сбор данных)
Мнение пациента о своем состоянии_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Источник (и) информации о пациенте (подчеркнуть):
• пациент
• родственники
• медицинский персонал
• медицинская документация
Жалобы пациента в настоящий момент: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История заболевания:
1. когда началось:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. как началось:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. как протекало:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. проводимые исследования:_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. лечение и его эффективность:______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
История жизни:
1. условия, в которых рос и развивался (бытовые)__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда __________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. аллергологический анамнез:
• непереносимость пищи_______________________________________________________________
• непереносимость лекарств____________________________________________________________
• непереносимость бытовой химии_______________________________________________________
5. особенности питания (число приемов пищи, привычки пищевого поведения)__________________
_____________________________________________________________________________________
6. курит (подчеркнуть): нет, да /сколько лет ___, сколько раз в день ____/
7. отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.
8. наследственность /наличие у кровных родственников заболеваний/ (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое артериальное давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, онкологические заболевания, др. ______________________________________________
9. духовный статус (образ жизни, культура, вероисповедание) _______________________________
10. социальный статус (роль в семье, финансовое положение и др.) ___________________________
____________________________________________________________________________________
11. дополнительные сведения (заполняются по необходимости, если это имеет отношение к проблемам пациента)__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Объективное исследование:
1. общее состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. рост (см)_______________, вес (кг) _________________, температура (◦С) __________________
3. состояние кожи и слизистых:
цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность
влажность (подчеркнуть): нет, да.
сухость (подчеркнуть): нет, да.
отеки (подчеркнуть): нет, да (указать локализацию) ___________________________________
_________________________________________________________________________________
дефекты /пролежни/расчесы(подчеркнуть): нет, да ____________________________________
подкожно-жировая клетчатка _______________________________________________________
4. костно-мышечная система:
деформация скелета (подчеркнуть): нет, да ___________________________________________
деформация суставов (подчеркнуть): нет, да __________________________________________
5. дыхательная система:
изменение голоса (подчеркнуть): нет, да.
ЧДД (частота дыхательных движений) ________ в минуту.
тип дыхания (подчеркнуть): грудной, брюшной, смешанный.
дыхание (подчеркнуть): глубокое, поверхностное / ритмичное, не ритмичное/свободное, затруднённое
одышка (подчеркнуть): нет, да /инспираторная, экспираторная, смешанная/
кашель (подчеркнуть): нет, да.
мокрота (подчеркнуть): нет, да.
характер мокроты (подчеркнуть): слизистая, гнойная, пенистая, геморрагическая
запах мокроты /специфический/(подчеркнуть): нет, да.
использует карманный ингалятор (подчеркнуть): нет, да ________________________________
требуется ли кислород (подчеркнуть): нет, да
6. сердечно-сосудистая система:
пульс
• симметричность _____________________________________
• ритмичность ________________________________________
• частота _____________________________________________
• напряжение _________________________________________
• наполнение _________________________________________
частота сердечных сокращений _____________________________
дефицит пульса (подчеркнуть): нет, да.
АД на руках: левая ____/____ мм рт.ст., правая ____/____ мм рт.ст.
7. желудочно-кишечный тракт:
аппетит (подчеркнуть):не изменен, изменен __________________________________________
глотание: нормальное, затруднено.
съемные зубные протезы (подчеркнуть): нет, да.
язык обложен (подчеркнуть): нет, да ________________________________________________
запах изо рта /специфический/(подчеркнуть): нет, да.
рвота (подчеркнуть): нет, да _______________________________________________________
стул (подчеркнуть): оформлен, запор, диарея, недержание.
в стуле примеси (подчеркнуть): слизь, кровь, гной
живот (подчеркнуть): обычной формы, ассиметричен
асцит (подчеркнуть): нет, да.
метеоризм (подчеркнуть): нет, да.
наличие стомы(подчеркнуть): нет, да ________________________________________________
8. мочевыделительная система:
мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное, недержание.
цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия).
прозрачность (подчеркнуть): да, нет.
постоянный мочевой катетер (подчеркнуть): нет, да.
9. нервная система:
сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _____ ч.
требуются снотворные (подчеркнуть): нет, да.
тремор (подчеркнуть): нет, да.
нарушение походки (подчеркнуть): нет, да.
парезы, параличи (подчеркнуть): нет, да ______________________________________________
10. оценка удовлетворения потребности в двигательной активности:
положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.
может передвигаться самостоятельно (подчеркнуть): да, нет.
применяет приспособления при ходьбе (подчеркнуть): нет, да ______
зависим, нуждается в посторонней помощи при передвижении (подчеркнуть): да, нет.
11. оценка удовлетворения потребности в одевании, раздевании, выборе одежды, в соблюдении личной гигиены:
зависим, нуждается в посторонней помощи (подчеркнуть): да, нет.
заботится о своей внешности (подчеркнуть): да, нет.
общее гигиеническое состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, не удовлетворительное.
одевается и раздевается (подчеркнуть): самостоятельно, нуждается в посторонней помощи.
одежда чистая, опрятная (подчеркнуть): да, нет.
12. оценка удовлетворения потребности в безопасности:
сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует.
поведение (подчеркнуть): спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность.
ориентируется в месте, времени (подчеркнуть): да, нет.
трудности в понимании ситуации (подчеркнуть): да, нет.
риск получения травмы/падение/(подчеркнуть): да, нет.
13. оценка удовлетворения потребности в труде и отдыхе
трудоспособность сохранена (подчеркнуть): да, нет.
потребность в работе имеется (подчеркнуть): да, нет.
удовлетворение от работы имеется (подчеркнуть): да, нет.
возможность отдыхать имеется (подчеркнуть): да, нет.
предпочтительный вид отдыха: ____________________________________________________
увлечения: ______________________________________________________________________
14. оценка удовлетворения потребности в общении:
возможность пациента общаться (подчеркнуть): да, нет.
речь (подчеркнуть): нормальная, невнятная, отсутствует.
слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует.
зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует.
желание участвовать в беседе (подчеркнуть): да, нет.
настроение (подчеркнуть): обычное, плаксивое, нервозное
память (подчеркнуть): в норме, нарушена
критика /понимает, что болен/ (подчеркнуть): да, нет.
пользуется (подчеркнуть): очками, слуховым аппаратом
Нарушены потребности пациента
(отметить)
□ нормально дышать
□ употреблять достаточное количество пищи и жидкости
□ выделять продукты жизнедеятельности
□ двигаться и поддерживать нужное положение
□ спать
□ самостоятельно одеваться и раздеваться
□ поддерживать нормальную температуру тела
□ соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде
□ обеспечивать свою безопасность
□ поддерживать общение с другими людьми
□ отправлять религиозные обряды
□ заниматься любимой работой
□ отдыхать
□ удовлетворять любознательность.
II этап – постановка сестринского диагноза
1. Проблемы пациента:
НАСТОЯЩИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ
2. Приоритет:
первичный – ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
промежуточный – __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
вторичный – _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Сестринский диагноз:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III этап – планирование ухода
Цель сестринского вмешательства
КРАТКОСРОЧНАЯ ДОЛГОСРОЧНАЯ
План независимых сестринских вмешательств
Проблема (первичный приоритет) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
НАБЛЮДЕНИЕ УХОД РАБОТА С РОДСТВЕННИКАМИ
Зависимые вмешательства:
1. __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Взаимозависимые вмешательства:
1. ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________
IV этап – реализация плана ухода
Оценка состояния пациента в период ухода и лечения:
Дата
День болезни 1 2 3 4 5 6
Внешний вид
Сознание
Положение
в постели
Окраска кожных покровов
Влажность слизистых
Наличие отеков
Масса тела
Температура тела
ЧДД
Пульс
АД
Суточный диурез
Водный баланс
Наличие боли
Личная гигиена
Двигательная активность
Смена одежды
Физиологи-ческие отправления
Купание
Питание
Отдых (сон)
Общение
Реакция на заболевание
Эмоциональ-ное состояние
Вредные привычки
Оценка принимаемых лекарств:
НАЗВАНИЕ
Группа
препарата
Фармакологическое действие
Показания
Побочные эффекты
Способ приёма
Время приема
Доза:
разовая
суточная
Особенности
приема (введения)
V этап – оценка эффективности ухода
1. Цель сестринского ухода (подчеркнуть): достигнута, не достигнута.
2. Проблема пациента (отметить):
□ решена полностью
□ решена частично
□ не решена
3. Корректировка плана (подчеркнуть): требуется, не требуется.
Рекомендации пациенту при выписке из стационара
1. Режим ____________________________________________________________________________
2. Диета ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Обучение пациента _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Обучение родственников ____________________________________________________________
__________________________
подробнее
Заказчик
заплатил
заплатил
200 ₽
Заказчик не использовал рассрочку
Гарантия сервиса
Автор24
Автор24
20 дней
Заказчик принял работу без использования гарантии
3 июня 2020
Заказ завершен, заказчик получил финальный файл с работой
5
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА.docx
2020-06-06 19:25
Последний отзыв студента о бирже Автор24
Общая оценка
4.7
Положительно
пришлось дорабатывать все самой,спасибо автору за дораболтку,которую я не дождалась
Хочешь такую же работу?
300 ₽
