Обязательное медицинское страхование в России

Глава 1. Теоретические основы обязательного медицинского страхования в России

1.1. Сущность страхования и его функции в рыночной экономике

В условиях перехода к рыночной экономике страхование принадлежит к числу наиболее быстро развивающихся отраслей хозяйственной деятельности. Рыночная экономика, и, прежде всего негосударственный сектор народного хозяйства, предъявляет спрос на различные виды страхования, так как частая собственность, в отличие от государственной, нуждается во всеобъемлющей страховой защите. Она не имеет за своей спиной финансовых гарантий со стороны государства и хочет обезопасить себя от последствий возможных риской.
Система государственного страхования, существовавшая в России и условиях социализма, никогда не занималась страхованием столь многочисленных и разнообразных рисков. Во-первых, в том не было необходимости ввиду отсутствия частного предпринимательства. Во-вторых, будучи монополистом в страховом деле, она не испытывала особой потребности и расширении сферы своей деятельности. В результате методический аппарат частного негосударственного страхования и его исторические традиции в значительной мере оказались утраченными. Новым российским страховым компаниям, пришедшим на рынок в начале 90-х гг., во многом приходилось начинать заново .
Между тем страхование принадлежит к числу наиболее старых и устойчивых форм обеспечения хозяйственной жизни, уходящих корнями в далекую историю. По своей сути страхование представляет собой создание целевых фондов денежных средств, предназначенных для защиты имущественных интересов населения в частной и хозяйственной жизни от стихийных бедствий и других непредвиденных, случайных по своей природе чрезвычайных событий, сопровождающихся ущербами (табл. 1).
Страховой фонд как экономическая категория представляет собой резерв материальных или денежных средств, предназначенный для возмещения ущербов. Денежная форма более предпочтительна и силу своей универсальности. Источниками формирования страховых фондов общества являются платежи физических и юридических лиц, взимаемые па обязательной или добровольной основе. Создание целевых денежных фондов для страхования, управление ими и их распределение являются частью системы финансовых отношений, неразрывно связанной с другими формами аккумуляции и расходования финансовых ресурсов общества.
Число рисков, угрожающих обществу и отдельному человеку, так велико, что страховые фонды неизбежно создаются в разных организационных формах и служат для разных целей. Основными организационными формами страховых фондов являются:
• государственные (фонды государственного социального страхования);
• фонды самострахования;
• фонды страховых компаний.
Каждая из этих форм используется на практике и имеет собственную сферу применения.
Государственные страховые фонды формируются как фонды социальной поддержки населения за счет обязательных платежей граждан и юридических лиц.

1.1. Сущность страхования и его функции в рыночной экономике

В условиях перехода к рыночной экономике страхование принадлежит к числу наиболее быстро развивающихся отраслей хозяйственной деятельности. Рыночная экономика, и, прежде всего негосударственный сектор народного хозяйства, предъявляет спрос на различные виды страхования, так как частая собственность, в отличие от государственной, нуждается во всеобъемлющей страховой защите. Она не имеет за своей спиной финансовых гарантий со стороны государства и хочет обезопасить себя от последствий возможных риской.
Система государственного страхования, существовавшая в России и условиях социализма, никогда не занималась страхованием столь многочисленных и разнообразных рисков. Во-первых, в том не было необходимости ввиду отсутствия частного предпринимательства. Во-вторых, будучи монополистом в страховом деле, она не испытывала особой потребности и расширении сферы своей деятельности.
...

1.2. История становления обязательного медицинского страхования

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности, длительного заболевания или увечья. В Средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась за счет средств цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась нуждающимся безвозмездно за счет пожертвований.
Однако форму медицинского или, как тогда было принято называть, больничного страхования, социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX в.
...

2.1. Принципы организации и финансирования обязательного медицинского страхования

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием. В этом заключается социальная значимость ОМС. С другой стороны, ОМС представляет собой механизм привлечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС. В РФ в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения.
...

2.2. Уровни организации системы обязательного медицинского страхования

Система обязательного медицинского страхования представлена тремя уровнями (рис. 2).

Рис. 2. Система ОМС

Первый уровень организации системы ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой. Федеральный ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией.
...

2.3. Особенности организации ОМС в современных условиях

Рассмотренный механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что в настоящее время еще не удается добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования в регионах сложились разные модели организации ОМС. На сегодняшний день кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах Федерации.
Первый вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.
...

3.1. Базовая программа обязательного медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан РФ содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Она утверждается Правительством РФ ежегодно совместно с программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Первая такая программа была принята 11 сентября 1998 г.
За счет средств ОМС в рамках базовой программы предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при различного рода заболеваниях, травмах, беременности и родах и т.д.
Стационарная помощь включает наряду с лечением предоставление услуг по диагностике, использование медицинских инструментов и бесплатное предоставление лекарств.
...

3.2. Территориальные программы ОМС
Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991 г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, независимые от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов.
...

3.3. Правила обязательного медицинского страхования

Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС. Если в законе определяются предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются правила регулирования взаимоотношений в системе ОМС.
Все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений, возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС. Последние полностью регулируются Налоговым кодексом РФ.
ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель-страхователь обязан платить взносы на ОМС.
...

1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ (принят ГД ФС РФ 21.10.1994) (ред. от 09.02.2009)
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22.12.1995) (ред. от 30.12.2008)
3. Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в ред. от 22.12.2008 № 269-ФЗ)
4. Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 (ред. от 29.11.2007) «Об организации страхового дела в Российской Федерации»
5. Закон Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 23.07.2008 № 160-ФЗ)
6. ЗАКОН РФ от 02.04.1993 № 4741-1 (с изм. от 29.12.2006) «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»
7. Указ Президента Российской Федерации от 29.06.1998 № 729 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования»
8. Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Утвержден Правительства РФ от 29 июля 1998 г, № 857.
9. Адамчук Н.Г., "Мировой страховой рынок на пути к глобализации" присутствует в категориях: Издательство: МГИМО-Университет, Российская политическая энциклопедия, 2004 г.
10. Арбатова М. М., Балинова В. С. Страхование : учеб. пособие. М.: Проспект, 2009.
11. Архипов Л. П., Гомелля В. Б., Туленты Д. С. Страхование. Современный курс/под ред. Е. В. Коломина. М.: Финансы и статистика, 2007.
12. Ахвледиани Ю. Т. Страхование : учебник. М.: ЮНИТИ, 2006.
13. Баскаков В. Н., Рябикин В. И., Тихомиров С. Н. Страхование и актуарные расчеты: учебник/под ред. В. И. Рябикина. М.: Экономисть, 2008.
14. Гарькуша В.Н., Сербиновский Б.Ю. Страховое дело. – М.: Феникс, 2008. – 486 с.
15. Дятлов М. В. Страхование. Юридическо-правовой справочник. М., 2005.
16. Ермасова Н. Б., Ефимова Н. Ю. Страхование. М.: Юрайт, 2009.
17. Журавлев Ю. М. Словарь-справочник терминов по страхованию и перестрахованию. М.: Анкил, 2004.
18. Ивасенко А.Г. Страхование. – М.: КноРус, 2009. – 320 с.
19. Сахирова Н. П. Страхование : учеб. пособие. М.: Проспект, 2008.
20. Сербиновский Б.Ю., Гарькуша В.Н. Страховое дело. – М.: Высшее образование, 2004.
21. Сплетухов Ю. А., Дюжиков Е. Ф. Страхование : учеб. пособие. М.: ИНФРА-М, 2002.
22. Страхование: учебник / под ред. Т.А. Федоровой. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Магистр, 2009 – 1006 с.
23. Страхование: учебник / под ред. Т. А. Федоровой. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Экономисть, 2003.
24. Страховое дело. Т. 1. Основы страхования / пер. с нем. и науч. ред. О. И. Крюгер. М.: Экономисть, 2004.
25. Страховое дело. Т. 2. Виды страхования / под ред. Т. А. Федоровой. М.: Экономисть, 2004.
26. Теория и практика страхования : учеб. пособие / под общ. ред. К. Е. Турбиной. М.: Анкил, 2003.
27. Федорова Т.А. Страхование: учебник. – М.: Экономистъ, 2006. – 875 с.
28. Финансово-кредитный энциклопедический словарь / под общ. ред. А. Г. Грязновой. М.: Финансы и статистика, 2006.