Повседневное взаимодействие врача и родителей пациента в педиатрии

В социологии здравоохранение рассматривается как социальный институт. Существует огромное количество определений социального института и многих ученых интересует институциональная теория. В Российской социологии одним из первых институциональным анализом заинтересовался Лейман И. И. Социальный институт, в его интерпретации – «объединение людей, выполняющих специфические функции в рамках социальной целостности» (Лейман, 1971) объединение, обладающее внутренней структурой и иерархией …» (Лейман, 1971, 20). Социальный институт – элемент структуры общества, который регулирует действия людей, упорядочивает отношения в обществе.

..... Первичные эмпирические данные – это дневниковые записи, описывающие 80 часов наблюдения в поликлиниках г. Челябинска. Мне удалось собрать все запланированные данные и зафиксировать все параметры наблюдения. Более того, вместо запланированного изначально безмолвного наблюдения, мне удалось немного поучаствовать в жизни поликлиники и зафиксировать беседы с посетителями и работниками поликлиники.

Введение

Здоровье ребенка в современном мире, конечно, одна из основных забот родителей. Однако они не единственные игроки в пространстве контроля над детским здоровьем/болезнью. Активным, а зачастую и доминирующим агентом является педиатрия, как система детского здравоохранения, одной из первостепенных задач которой является профилактические, лечебно-диагностические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости и выявление патологий в раннем возрасте (Малая медицинская энциклопедия, 1991—1996).
В 2006 году президентом Российской Федерации была введена государственная программа «Здоровье», основными целями которой являлись – развитие профилактического направления медицины, первичной помощи, а также обеспечение высокотехнологичной помощи населению (32). Организация обеспечения медицинской помощи в России претерпела значительные изменения.
...

1. 1 Здравоохранение как социальный институт

В социологии здравоохранение рассматривается как социальный институт. Существует огромное количество определений социального института и многих ученых интересует институциональная теория. В Российской социологии одним из первых институциональным анализом заинтересовался Лейман И. И. Социальный институт, в его интерпретации – «объединение людей, выполняющих специфические функции в рамках социальной целостности» (Лейман, 1971) объединение, обладающее внутренней структурой и иерархией …» (Лейман, 1971, 20). Социальный институт – элемент структуры общества, который регулирует действия людей, упорядочивает отношения в обществе.
Для более четкого представления о медицинской организации как о социальном институте, я хотела бы рассмотреть основные положения неоинституциональной теории, автором которой является Дуглас Норт.
...

1.2. Взаимодействие врачей и пациентов

Социальные институты организуют и регулируют отношения между людьми. В социологии медицины одним из основных фокусов является исследования взаимоотношений врача и пациента.
Одним из первых концептуализировал данные взаимодействия Т.Парсонс. В своей работе «The social system» (Parsons, 1951) Парсонс рассматривает специалиста в области медицины и человека, обращающегося за помощью в медицинское учреждение как исполнителей институциональных ролей – врача и пациента. Каждая из таких ролей связана с определенной социальной функцией и имеет свои права и обязанности.
Роль больного подразумевает следующие характеристики: больной должен хотеть скорейшего выздоровления, обязан требовать медицинскую консультацию и должен сотрудничать с врачом, больному разрешено (даже ожидается от него) не выполнять определенные обязанности и ответственности (ходить на работу и выполнять определенную домашнюю работу), больной считается нуждающимся в уходе.
...

1.3. Взаимоотношения врача и пациента в педиатрии

Проблема взаимоотношений врача и больного на данный момент становится актуальной не только для медицины, но и для всего общества. В педиатрии взаимодействие включает еще одного члена коммуникации: родителей, что создает дополнительные социально‐психологические нюансы.
В статье Барбары Корч, Этеля Гоззи и Виды Франсис «Gaps in doctor-patient communication» (Korsch, Gozzi, Francis) описывается исследование, в котором приняли участие восемьсот пациентов детской клиники Walkin. С помощью магнитофонной записи были зафиксированы взаимодействия между врачом и пациентом на приеме, затем были проведены интервью. В результате, удовлетворенными приемом остались 76% матерей пациентов, 24% были не удовлетворены. В ходе исследования был обнаружен ряд барьеров, препятствующих успешной коммуникации врача и матери пациента, что в значительной степени сказалось на неудовлетворенности родителей пациента.
...

1.4. Средний медицинский персонал в медицинском взаимодействии

Исследования взаимодействий в медицине в первую очередь фокусируются на взаимоотношении врач-пациент. Во многом упуская из виду средний медицинский персонал. Однако медсестры являются важными агентами в контексте оказания медицинской помощи. В российской поликлинической системе, в том числе и в педиатрической, медсестры включены в систему приема пациентов, соответственно влияют на взаимодействие врачей и пациентов.
Сестринское дело – одна из главных частей системы здравоохранения, целью которой является решение проблем здоровья индивидов и общества в целом в условиях окружающей их среды.
...

2.1. Теоретико-методологическая перспектива исследования повседневного взаимодействия.

Говоря о здравоохранении как о социальном институте, я отмечала наличие определенной структуры правил и практик взаимодействия. Для того, чтобы реконструировать эти практики я решила обратиться к исследователям, рассматривавшим повседневное взаимодействие с разных сторон.
В своей работе «Исследование привычных оснований повседневных действий» Гарфинкель рассматривает понятие фоновых ожиданий и их влияние на повседневные действия индивидов. «Возможность общего понимания состоит не в проявляемой мере общего знания общественных структур, но целиком и полностью заключается в узаконенном характере действий в соответствии с ожиданиями повседневной жизни как морали». (Гарфинкель, 2002, 54) Таким образом, не важно, что все собеседники знают об окружающей действительности, в данном случае важна их интерпретация.
...

2.2. Выбор кейса

Исследование проводилось в г. Челябинске. Челябинск – седьмой по величине город в Российской Федерации, а также один из крупнейших промышленных городов страны с населением 1 192 036 человек. На территории города находится больше 50 крупных и мелких промышленных предприятий, соответственно, большая часть населения города занята именно там.
В каждом районе города Челябинска есть муниципальная поликлиника, которая доступна только жителям района или людям, работающим на предприятиях. Еще до рождения ребенка, каждая мама прикреплена к поликлинике по месту проживания.
Я выбрала два разных района г. Челябинска и, соответственно, две поликлиники, находящиеся в этих районах.
Первый район X. Этот район – один из центральных районов города. В этом районе находятся крупнейшие образовательные заведения города, а также несколько культурных учреждений и памятников культуры.
...

Метод исследования – включенное наблюдение

Глава 1. Исследование взаимодействий в медицине
1. 1 Здравоохранение как социальный институт

В социологии здравоохранение рассматривается как социальный институт. Существует огромное количество определений социального института и многих ученых интересует институциональная теория. В Российской социологии одним из первых институциональным анализом заинтересовался Лейман И. И. Социальный институт, в его интерпретации – «объединение людей, выполняющих специфические функции в рамках социальной целостности» (Лейман, 1971) объединение, обладающее внутренней структурой и иерархией …» (Лейман, 1971, 20). Социальный институт – элемент структуры общества, который регулирует действия людей, упорядочивает отношения в обществе.
Для более четкого представления о медицинской организации как о социальном институте, я хотела бы рассмотреть основные положения неоинституциональной теории, автором которой является Дуглас Норт.
...

2.4. Эмпирическая база

Первичные эмпирические данные – это дневниковые записи, описывающие 80 часов наблюдения в поликлиниках г. Челябинска. Мне удалось собрать все запланированные данные и зафиксировать все параметры наблюдения. Более того, вместо запланированного изначально безмолвного наблюдения, мне удалось немного поучаствовать в жизни поликлиники и зафиксировать беседы с посетителями и работниками поликлиники.
Далее я перенесла свои данные в электронный формат, разделив дневниковые записи. Я сделала таблицы, в которые заносила данные по каждому приему пациентов, записывая основные моменты, время, поведение медицинского персонала и посетителей, действия детей, а также в таблицы я вносила небольшие заметки. Нетабличные данные представлены в виде текста и включают в себя описание места, кабинета, внешнего вида врачей, моих личных ощущений, а также беседы с врачами и записи со слов врачей и пациентов.
...

2.5. Анализ эмпирических данных

Перед началом анализа я обратилась к книге Клиффорда Гирца «Интерпретация культур» (Гирц, 2004). В своей книге Гирц вводит понятие «thick description» или «плотное описание», с помощью которого исследователь может объяснять не просто поведение, а его контекст, тогда действие становится понятным для окружающих.
Клиффорд Гирц высказал точку зрения, что культура – это переплетение значений, созданных человеком. То есть значения, которые каждый человек придает своим действиям. Так, для изучения культуры, этнография занимается анализом, интерпретацией, а также поиском смысла в действиях, работе человека и прочем, а не просто фиксирует факты и описывает их.
Гирц говорит, что антропологу необходимо рассматривать любой феномен через значения и смыслы, представляющие собой переплетенную паутину, а также пытаться понять, что именно они означают для сообщества.
...

3.1. Поликлиника как пространство для врачей

В первую очередь я описала пространство поликлиники, проанализировала, как оно организовано для посетителей и работников, а также на кого оно ориентировано. Поликлиники X и Y оснащены пандусами, предназначенными для удобства родителей с колясками и инвалидов, но пандусы не были почищены зимой, как и крыльцо, что делает невозможным инвалиду подняться самостоятельно на крыльцо. Вход в поликлинику X имеет две двери, у которых открывается только одна створка, имеется небольшой порог. Личное наблюдение показало, что женщине с коляской очень тяжело открыть двери и заехать самостоятельно, так как надо приподнимать коляску, чтобы перевезти через порог, а также придерживать дверь.
«Крыльцо не почищено, скользкое, ступени разбиты. Дверь в поликлинику открывается не до конца, коляску через нее провезти как минимум очень сложно» (Дневник наблюдения. 11.01.16).
Тем более тяжело это сделать инвалиду.
...

3.2. Посетители поликлиники

Далее я обратила внимание, кто приводит ребенка в поликлинику и в каких случаях.
В подавляющем большинстве случаев, с ребенком приходит к врачу мама. Такая ситуация для меня удивительной не была, я изначально ожидала, что детей приводить будут мамы. Первая причина, которую я выделила – декретный отпуск берет именно мама, поэтому и приходит с малышом одна. Отпуск по уходу за ребенком чаще также берут женщины, здесь причины могут быть разными: от психологических (большая связи ребенка с мамой) до финансовых (если мужчина зарабатывает больше).
Бабушки приводят детей гораздо реже. За время моего наблюдения я видела всего несколько бабушек с детьми. Это явление было для меня удивительным, особенно в случаях с детьми от 4х лет. Бабушки приводили детей с единичными жалобами (вдруг заболел живот или резко поднялась температура), либо на плановые профилактические процедуры (спелеошахта или массаж, например).
...

3.3. Медицинский персонал поликлиники

В рассмотренных мной исследованиях, кроме особенностей взаимодействия респонденты отмечали также внешний вид медицинских сестер. Поэтому в своем исследовании я также оценила соответствие внешнего вида медицинских сестер и врачей нормам.
Напомню, что в поликлинике работает около 10 врачей и столько же медсестер. Врачи, по большей части молодые – до 35 лет, медсестры от 40 до 60 лет.
Во время моего исследования я наблюдала также за внешним видом медицинского персонала, который регулируется правилами поликлиники. Персонал должен быть одет по форме во время всего рабочего дня, а находясь на приемах, врач должен надевать дополнительные аксессуары. Форма должна представлять из себя: халат, вторая обувь, маска и перчатки. Врачи, не соблюдающие эту форму одежды, не только нарушают правила внутреннего распорядка, но и подвергают риску здоровых детей.
...

24. Parsons Talcott (1951) The Social System. Glencoe, Illinois : The Free Press.
25. Tates, K., Meeuwesen, L., Bensing, J., Elbers, E (2002) Joking or decision-making?: affective and instrumental behaviour in doctor-parent-child communication. // Psychology and Health. - №17. - С. 281-295.
26. Travaline John M. MD; Ruchinskas Robert, PsyD; D'Alonzo Gilbert E., Jr, DO. (2005) Patient-Physician Communication: Why and How // The Journal of the American Osteopathic Association, January. - Vol. 105, 13-18.
27. Veatch R.M. (1972) Modells for Ethical Medicine in a Revolutionary Age / Veatch R.M. // The Hastings Center Report. — Vol. 2., № 3, June. — P. 5—7.
28. Yalowitz, S.S.; Bronnenkant, K. (2009) Timing and Tracking: Unlocking Visitor Behavior. Visitor Studies. – 12 (1) - P. 47-64.