огромное спасибо! замечательно сделана работа и презентация к ней!
Информация о работе
Подробнее о работе
Нозокомиальные (внутригоспитальные) синуситы у пациентов реанимационных отделений
- 16 страниц
- 2015 год
- 31 просмотр
- 0 покупок
Гарантия сервиса Автор24
Уникальность не ниже 50%
Фрагменты работ
Нозокомиальным принято считать синусит, развившийся через 48 часов после госпитализации.
Как правило, он встречается у пациентов ОРИТ, у которых длительное время (более 3-4 суток) в полости носа находится инородное тело (интубационная трубка, назогастральный зонд, носовые тампоны)
Причины, классификация, патогенез, диагностика, лечение, факторы рискаАктуальность темы
Инфекции, приобретенные в палате интенсивной терапии в большинстве случаев относятся к внутрибольничным. Частота инфекций в отделениях интенсивной терапии больниц развитых стран Европы колеблется от 7 до 32%, увеличиваясь до 48 — 79% у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее высокий процент внутрибольничных инфекций регистрируется в отделениях реанимации и интенсивной терапии в отличие от отделений общего профиля и составляет 25 — 76 % . Частота развития инфекционных осложнений существенно возрастает при увеличении сроков пребывания больного в отделениях интенсивной терапии.
В последние годы все большее внимание уделяется нозокомиальному синуситу
Нозокомиальным принято считать синусит, развившийся через 48 часов после госпитализации. В отечественной научной литературе за последние годы нет фундаментальных исследований, касающихся данной проблемы. Злокачественно протекающее вторичное бактериальное воспаление зачастую существенно осложняет течение основного заболевания у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, и является основной причиной летальности у этих больных.
Одной из ведущих причин развития бактериального воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух является обтурация полости носа вследствие выполнения, назотрахеальной интубации, назогастрального зондирования; нарушение транспорта секрета и его застой вследствие вынужденного (лежачего) положения больного, а также отсутствие адекватной аэрации пазух ввиду обтурации общего носового хода, ИВЛ.
В структуре возбудителей нозокомиального синусита преобладают так называемые проблемные микроорганизмы, к которым относят прежде всего Pseudomonas (15,9 %), Escherichia coli (7,6 %) и Proteus mirabilis (7,2%). Меньшую часть составляют грамположителъные микроорганизмы (31 %). Среди них лидируют виды Staphylococcus (10,6 %), р-гемолитический стрептококк (4,7 %). Грибы описаны в 8,5 % случаев, наиболее часто изолируется Candida [131].
Нозокомиальный синусит, характеризующийся высокой концентрацией микроорганизмов, может быть также источником вторичного инфицирования ротоглотки, трахеобронхиального тракта и в конечном итоге- легочной паренхимы. Таким образом, существует дискуссия о взаимосвязи нозокомиального синусита и пневмонии т.е. предрасполагает ли нозокомиальный синусит к развитию нозокомиалъной пневмонии и обратно. Также имеется ряд работ иностранных авторов, описывающих взаимосвязь нозокомиального синусита и септицемии, когда из крови- и пазух высевается один и тот же возбудитель.
Оротрахеальная интубация взамен назотрахеальной, зондирование желудка через рот потенциально являются превентивными мерами, которые могут быть использованы для профилактики нозокомиального синусита. Развитие методов снижения колонизации носовой полости и улучшение синоназальной гигиены может быть полезным в случаях, когда нарушение сознания и назогастральная интубация неизбежны.
Патогенез
Несмотря на постоянный контакт с насыщенным микроорганизмами воздухом; околоносовые пазухи не имеют местной бактериальной флоры и считаются стерильными. Подобно трахеобронхиальной системе, пазухи покрыты мерцательным эпителием, содержащий секретирующие железы вырабатывающие слизь, и неспецифические факторы антибактериальной защиты. Синусит, как правило, возникает при нарушении транспортного механизма слизистой оболочки пазухи. Обычно это происходит в ответ на воздействие инфекционного агента или аллергена. Вследствие освобождения медиаторов воспаления возникают отёк слизистой оболочки, гиперсекреция. Это приводит к обструкции соустья пазухи, ухудшению мукоцилиарного транспорта. Вторичная бактериальная инвазия из носовой полости закрепляет порочный круг. Причинами развития синусита могут также являться механическая обструкция соустья пазухи, травмы и первичная дисфункция ресничек (например, синдром Картагенера).
Патогенез собственно НС в большинстве случаев - мультифакторный. Описанные факторы риска включают тампонаду носа, использование кортикостероидов, седативных средств, наличие переломов лицевого и мозгового черепа, тяжелого состояния пациентов. Однако определяющая роль ни одного из перечисленных факторов в качестве причины синусита не доказана. Основные предрасполагающие факторы развития НС следующие: механическая обструкция естественного соустья пазухи вследствие назотрахеальной интубации или длительного стояния назогастрального зонда; нарушение транспорта секрета и его застой вследствие вынужденного (лежачего) положения больного, отсутствие адекватной аэрации пазух ввиду отсутствия носового дыхания [125]. Еще одним фактором риска возникновения НС является колонизация носовой полости патогенной нозокомиальной флорой.
В исследовании, проведенном George DX.et al [79], нозокомиальный синусит тесно ассоциирован с назогастральным зондированием. Поскольку и назогастральное зондирование, и питание через назогастральный зонд имели место в 27 из 28 случаях синусита, статистический метод не может достоверно установить, какой фактор был важнее в выбранной популяции. Зонд в носовой полости может вызывать обструкцию соустья пазухи механически или посредством реактивного отека слизистой оболочки.
Присутствие назальных зондов, обладающих свойствами инородного тела, также предрасполагает к колонизации пазухи патогенными микроорганизмами. При, этом сам назогастральный зонд может служить проводником, позволяющим микроорганизмам пищеварительного тракта колонизовать носоглотку. Питание через назогастрпльный зонд способствует развитию синусита, предоставляя питательные вещества для роста микроорганизмов, например по причине регургитации. Повышенный риск развития синусита при колонизации носовой полости грамотрицательными палочками соответствует тому факту, что эти микроорганизмы выделяются более чем в половине случаев синусита.
Нарушения сознания и применение седативных средств, в качестве факторов риска в развитии НС также неоднократно обсуждались в литературе. Так, Humphrey et al. указывали, что пациент в коме или под действием седативных веществ, в приподнятой позиции не в.состоянии вентилировать свои пазухи [94]. У таких пациентов застой секрета в синусах может приводить к НС вследствие его инфицирования микроорганизмами носовой полости. George D. L. и др.также пришли к выводу о том,, что пациенты с нормальным носовым дыханием менее подвержены развитию НС. Предварительные данные о взаимосвязи между использованием стероидов и развитием НС, свидетельствуют о том, что стероидная- терапия, относится к факторам риска. Однако существует и другое мнение. В частности, исследование, проведенное George D. L. [79] и др., показало, что стероидная терапия способствовала снижению частоты возникновения синусита. Возможно, это связано с тем, что стероиды способны на определенном этапе угнетать процесс воспаления слизистой оболочки носовой полости, тем самым приводя к уменьшению обструкции соустья пазух носа. Возможно наоборот: стероиды не имеют протективного действия, но затрудняют диагностику синусита в части случаев, из-за того, что снижают выраженность симптомов местного воспаления и интоксикации. В зависимости от пути проведения интубационной трубки различают назотрахеальную и оротрахеальную интубацию.
Реаниматологи наиболее часто проводят назотрахеальную интубацию. Преимущество назотрахеальной интубации над оротрахеальной заключается в том что, интубационная трубка лучше фиксируется, и не может быть перекушена больным. Так же назотрахеальная интубация может быть более продленной, чем оротрахеальная.
Сложности лечения больных с бактериальными инфекциями в отделениях интенсивной терапии определяются многими факторами, среди которых следует отметить тяжесть состояния больных; как правило, полимикробный характер инфекций; высокий уровень приобретенной резистентности бактерий к традиционным антибиотикам; выраженная склонность бактериального воспаления к рецидивированию. Необоснованное бессистемное применение антибактериальных препаратов приводит к селекции и распространению так называемых внутрибольничных, устойчивых штаммов микроорганизмов, в том числе штаммов, обладающих множественной устойчивостью (полирезистентностыо) к традиционным антибактериальным средствам.
И в этой связи становится понятным интерес клинициста к применяемым с целью терапии данных состояний антибактериальным препаратам. Тем более, что необоснованное, бессистемное применение антибактериальных препаратов приводит к селекции и распространению полирезистентных госпитальных микроорганизмов, являющихся основным этиологическим фактором развития НС.
Выбор антибиотиков для терапии нозокомиального синусита должен проводиться индивидуально, с учетом следующих данных: предшествующей антибактериальной терапии, локальных эпидемиологических данных о распространенности и резистентности нозокомиальных возбудителей.
Для антибактериальной терапии нозокомиальных синуситов рекомендуются:
синуситы, возникающие у пациентов ОРИТ(отделение реанимации и интенсивной терапии)
Глумчер Ф.С., Трещинский А.И., Кравченко Е.П., Скубрий В.М., Ходарковский Д.И. Клиническое использование длительной назотрахеальной интубации. Анестезиология и реаниматология.- 1989-№1
Пальчун В. Т., А. И. Крюков Оториноларингология 1997;
Яковлев С.В. Инфекции в отделении интенсивной терапии // Медицина д. всех.- 1998
Форма заказа новой работы
Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям
