Методы обследования стоматологического больного (ортопедия)

Субъективные симптомы — симптомы, выявленные при опросе больного, т. е. это те ощущения, которые он начал отмечать с какого-то периода времени и не испытывал раньше.
5 слайд. Жалобы пациента. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами пациента предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а своевременное корректное уточнение того или иного момента и принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. При собеседовании с больным врач выясняет, когда, возникли болевые ощущения, их локализацию, характер и интенсивность, а также причины возникновения или усиления болей и под воздействием каких факторов они устраняются (или не устраняются).
5 слайд. Локализованные боли в слизистой оболочке могут быть обусловлены ее травмой при глубоком прикусе или при потере зубов, осложненной глубоким резцовым перекрытием.
5 слайд. Боли и жжение в языке наблюдаются при глоссапгии, уменьшении окклюзионной высоты, аллергической реакции, а также при непереносимости пластмассы и разнородных сплавов
металлов.
5 слайд. Чаще все пациенты жалуются на нарушения откусывания пищи, функций жевания и речи. При отсутствии фронтальных зубов, а также при аномалиях в этой области возникает эстетическая неудовлетворенность, что отрицательно влияет на психику больных и мешает им выполнять свою работу.
При собирании анамнеза важно получить данные о перенесенных заболеваниях, их осложнениях, о состоянии внутренних органов, особенно пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой систем, т. е. о заболеваниях, которые надо учитывать в процессе ортопедического лечения. Бронхиальная астма является противопоказанием к применению слепочных материалов, имеющих запах (репин, тиодент). По этой же причине противопоказана перебазировка съемных протезов непосредственно в полости рта. Препарирование зубов у этих больных необходимо проводить при постоянном увлажнении зубов и режущего инструмента, так как запахи и пыль могут вызвать приступ астмы. Далее следует выяснить этиологию и течение данного заболевания (кариес зубов и его
осложнения), пародонтит или пародонтоз, травма, аномалии зубочелюстной системы, болезни слизистой оболочки, опухоли, аллергия), каково влияние дефекта зубного ряда на психику больного, имеются ли функциональные нарушения, пользовался ли больной ранее протезом, какой конструкции, продолжительность привыкания к нему, какие были недостатки.
Исходя из анамнеза и субъективных симптомов, врач делает предположения:
1) о характере заболевания (острое или хроническое);
2) о локализации пораженного органа и состоянии других органов зубочелюстной системы;
3) о возможных причинах заболевания (этиологический фактор).
Осмотр.
6 слайд. Следует отметить, что на выражение лица, характер губ и ротовой щели могут оказывать влияние настроение человека, то есть чувство радости, страха, спокойствия, испуга. Например, при радостном, оптимистическом состоянии углы рта приподняты, в то время как при озабоченности и депрессии углы рта скошены и резко опушены.
7 слайд. При внешнем осмотре определяют сознание пациента (ясное или нарушенное); телосложение (нормо-, а-, гиперстеник); рост, массу, осанку. Форма головы, черты лица и размеры головы могут изменятся при различных общесоматических и системных заболеваниях: акромегалическое лицо при гиперфункции щитовидной железы.
8 слайд. Обращают внимание на конфигурацию лица, его видимую асимметрию (неврит лицевого нерва – паралич Белла). Возможные высыпания, рубцы. Эластичность и влажность кожи, изменение цвета лица, мимические нарушения. Степень обнажения передних зубов и/или альвеолярного отростка при разговоре и улыбке. Сглаженность или выраженность носогубных и подбородочной складок.
9 слайд. Состояние губ и их соотношение (линия смыкания), углы рта (приподняты или опущены), наличие заед, состояние красной каймы губ. Хейлит, экзема на губах. В ортопедической клинике принято деление лица в соответствии с его строением на три части: верхняя часть начинается от границы волос на лбу до середины линии надбровных дуг, средняя — от середины линии надбровных дуг до основания крыльев носа и нижняя -до нижней части подбородка. Только средняя часть относительно стабильна, нижняя зависит от высоты прикуса (межальвеолярная высота), верхняя — от сохранности волос на голове.

10 слайд. Пальпация. Пальпацию ВНЧС проводят путем наложения пальцев на кожу спереди козелка ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход. При пальпации сустава может появиться боль, часто ощущаются толчки, щелканье, хруст; синхронность движений головки, плавность амплитуды движения.
Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интраорально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально, определяя место прикрепления мышцы к венечному отростку, а также сухожилие.
При пальпации латеральной крыловидной мышцы и медиальной указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор.
При пальпации собственно жевательной мышцы пациента просят сжать зубы. Большой палец устанавливают на передний край мышцы, а остальные располагают по её заднему краю и, осторожно сжимая пальцами, определяют ширину мышцы.
11 слайд. При пальпации региональных лимфатических узлов врач получает информацию о локализации лимфоузлов, их размере, форме, консистенции, определяется болезненность, взаимоотношение с окружающими тканями. При проведении ощупывания лимфатических узлов с целью расслабления мышц шеи, надо наклонить голову пациента в обследуемую сторону. Пальпируемые лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, околоушные, заушные, затылочные, поверхностно-шейные.
12 слайд. Осмотр полости рта проводят последовательно:
- осмотр преддверья полости рта;
- осмотр собственно полости рта.
Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую на других участках. При наличии патологических процессов окраска слизистой оболочки изменяется, нарушается се конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки свидетельствуют о воспалении, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Выраженная гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок -для хронического. При выявлении тех или иных изменений окраски и структуры слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений и отмечавшиеся при этом ощущения, определить тактику дальнейшего обследования, проявив онкологическую
настороженность, поскольку, например, очаги повышенного ороговения могут перейти в очаги новообразования.
Осмотр преддверия полости рта проводят при сомкнутых челюстях, подняв верхнюю, и отведя вниз нижнюю губы. Слизистую оболочку щек обследуют, отведя щеку стоматологическим зеркалом. При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на состояние: - красной каймы губ, углов рта (цвет, образование чешуек, корок); - внутренних поверхностей губ (бугристая поверхность, мелкие слюнные железы); - внутренней поверхности щек (цвет, увлажненность, железы Фордайса); - выводных протоков околоушных слюнных желез); - прикуса (физиологический, патологический); - десны (цвет, плотность, наличие патологических элементов); - преддверия полости рта, уздечки губ, слизистые тяжи; переходной складки (глубина, цвет, наличие патологических элементов).
13 слайд. Осмотр твердого неба - состояние слизистой оболочки (цвет, влажность), наличие патологических элементов, небный шов, выраженность резцового сосочка, складки твердого неба, выводных протоков слизистых желез на границе с мягким небом.
Осмотр мягкого неба – состояние слизистой оболочки (цвет, влажность), небные дужки, небная миндалина, наличие патологических элементов.
Осмотр языка – слизистая оболочка языка состоит из многослойного плоского неороговевающего или частично ороговевающего (нитевидные сосочки) эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки. Нижняя поверхность гладкая, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Благодаря наличию подслизистой основы она подвижна. На задней трети языка имеется скопление лимфоидной ткани в виде больших или малых фолликулов. Это лимфоэпителиальное образование носит название язычной миндалины. В заднем отделе языка в подслизистой основе располагаются мелкие слюнные железы, которые по характеру секрета делятся на серозные, слизистые и смешанные. Собственная пластинка слизистой оболочки языка вместе с покрывающим ее эпителием образует выступы – сосочки языка. Различают нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые сосочки языка.
Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках.
Нитевидные сосочки – самые многочисленные (до 500 на 1 см2 ). Они располагаются на всей поверхности спинки языка, покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, что придает им белесоватый оттенок. При нарушении нормального отторжения ороговевающих чешуек, например при патологии желудочно-кишечного тракта или при патологических изменениях в полости рта при кандидозе, на языке образуется белый налет - «обложенный» язык. Нитевидные сосочки обладают тактильной чувствительностью.
Грибовидные сосочки – располагаются на боковых поверхностях и кончике языка. На спинке языка их меньше. В грибовидных сосочках заложены вкусовые почки (луковицы).
Листовидные сосочки – располагаются на боковой поверхности языка и в задних отделах (впереди желобоватых). Листовидные сосочки также содержат вкусовые почки (луковицы).
Желобоватые сосочки (сосочки языка, окруженные валом) – самые крупные сосочки языка – располагаются в один ряд (по 9-12) уступом (подобно римской цифре V) на границе корня и тела языка. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых почек (луковиц). При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф, складчатость. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден. Осмотр дна полости рта – обращают внимание на цвет слизистой оболочки, складки слизистой, патологические элементы, уздечку языка и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капелек скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок. При выявлении на слизистой оболочке рта каких-либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора. Это необходимо для постановки диагноза и для проводимого лечения.
1 – десна; 2 - передняя язычная железа; 3 - край языка; 4 - язычный нерв, 5 - нижняя продольная мышца языка; 6 - уздечка языка; 7 - подъязычный сосочек; 8 - подъязычная складка; 9 - нижняя

поверхность языка; 10 - спайка губ, 11 - бахромчатая складка
14 слайд. Обследование пародонта. При обследовании состояния тканей пародонта обращают внимание на:
- состояние десневых сосочков (цвет, форма, плотность охватывание шейки зуба, наличие патологических изменений);
- наличие кровоточивости, экссудата;
- определение глубины патологического кармана;
- выявление наддесневого и поддесневого камня;
- степень подвижности зубов;
- степень оголения шеек зубов.
Цвет десны в норме имеет бледно-розовую или коралловую окраску, у темнокожих людей она может быть более темной за счет популяций меланоцитов. Десна характеризуется следующими признаками: форма, цвет, консистенция. Форма края десны, прилегающей к шейкам зубов, имеет вид гирлянды (фестончатость) за счет десневых сосочков, в норме они бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. В месте соединение эпителия десны с поверхностью зуба должна быть видна десневая бороздка. При развитии патологического процесса вследствие прорастания эпителия вдоль корня образуется пародонтальный карман. Для определения глубины пародонтального кармана и его состояния (кровоточивость, гноетечение, наличие зубного камня) применяют пуговчатый (пародонтальный) зонд. Очень важно отметить участки рецессии десны, а также степень подвижности зубов. Важно определить уровень ухода за полостью рта и наличие мягкого зубного налета, зубной бляшки, зубного камня, дать оценку качеству пломбирования, обратив особое внимание на наличие контактных пунктов, исключающих возможность попадания пищи в межзубные промежутки. При осмотре важно определить наличие кровоточивости десен, подвижности зубов.
Подвижность зубов можно определить при помощи пальцев или пинцета путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность. которая в норме почти незаметна. Однако при патологии пародонта возникает выраженная подвижность зубов. Различают три степени подвижности зубов: 1-я степень – подвижность в орально-вестибулярном (из полости рта по направлению к губам и щекам) направлении; 2-я степень – подвижность в орально-вестибулярном переднезаднем направлении; 3-я степень – подвижность во всех направлениях, в том числе в вертикальном.
15 слайд. При обследовании зубов и зубных рядов обращают внимание на: - положение зуба в зубном ряду;
- форму;
- цвет;
- состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплазией); - наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние;
- соотношение неальвеолярной и внутриальвеолярной его частей;
- положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.
16 слайд. Осмотр зубов проводят с использование инструментов: стоматологическое зеркало, зонд и пинцет, что позволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба.
17 слайд. Перкуссия – это постукивание по зубу ручкой зонда или пинцета. Перкуссия может быть вертикальной и горизонтальной. Вертикальная перкуссия болезненна, если в области верхушки зуба имеется воспалительный процесс, горизонтальной перкуссией определяют состояние краевого периодонта (десна, окружающая зуб). Перкуссию проводят осторожно, начиная со здорового зуба и переходя на больной. Перкуссия может быть слабоположительной, положительной и резко положительной. При данном обследовании пациент сам определяет, какой зуб болит, сравнивая свои ощущения.

18 слайд. Зондирование - помогает определить наличие кариозной полости, размягчение в ней, глубину кариозной полости, болезненность дна кариозной полости, а также чувствительность эмали. Данное исследование выполняется с помощью зонда (инструмент с острым концом), который держат в правой руке, в левой руке держат стоматологическое зеркало. Зондирование выполняется очень осторожно, грубое движение может нарушить (перфорировать) тонкую прослойку между кариозной полостью и пульпой зуба. Исследование болезненного зубодесневого кармана (отслойка десны от зуба с образованием щели) проводится специальным пуговчатым зондом.
19 слайд. К дополнительным методам обследования стоматологического больного относят: Исследование и анализ диагностических моделей зубных рядов и челюстей.
Метод является пограничным между клиническими и дополнительными. Для лучшего обзора зубных рядов удобны диагностические модели.
В первое посещение пациента получают оттиски с зубных рядов и челюстей, так чтобы на полученных затем моделях отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальный базис до переходной складки, нёбо, подъязычная область, зубы, уздечки языка и губ.
20 слайд. Внутриротовая рентгенография используется для изучения состояния периапикальных тканей, полости зуба, корневых каналов, периодонтальной щели. Существуют 4 методики: рентгенография периапикальных тканей по правилам изометрической проекции, интерпроксимальная рентгенография, съемка в прикус (окклюзионная) и рентгенография с увеличением фокусного расстояния параллельным пучком лучей. Осуществляется с помощью дентальных аппаратов различного типа. Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент – менее плотную, чем эмаль. Полость зуба распознается по очертаниям контура альвеолы и цементом корня – определяется по проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной более темной полоской шириной 0,2-1,25 мм. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазница, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неодинаковую контрастность. По рентгенограмме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние нижнечелюстного сустава. По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок.
Методика контактной рентгенографии -25 зуб- дает возможность получить изображение участка альвеолярного отростка, включающего 4-5 зубов, уточнить пространственные особенности патологического очага (ретинированный зуб, киста больших размеров). Ее применяют для обследования детей и подростков, больных с ограниченным открыванием рта, при повышенном рвотном рефлексе, в целях обнаружения конкрементов в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах, уточнения локализации перелома, состояния наружной и внутренней кортикальных пластинок при новообразованиях, кистах.
Внеротовая. На внеротовых снимках изображение зубов и окружающих их образований их образований получается менее структурным.
21 слайд. Телерентгенография – это рентгенография на расстоянии. Этот метод обычно применяется в ортодонтии и позволяет выявить особенности строения лицевого черепа, определить размеры и расположение челюстей по отношению друг к другу и к другим костям черепа, изучить

динамику роста костей лицевого скелета, уточнить местоположение отклонений и проследить за изменениями, происходящими в процессе роста под влиянием ортодонтического лечения. Томография – это послойная рентгенография, применяется обычно с целью изучения особенностей строения височно-нижнечелюстного сустава и выявления болезненных изменений. Этот способ дает возможность делать снимки костей, залегающих на разной глубине, причем получается отчетливое отображение нужного слоя, а другие ближе и дальше лежащие слои как бы расплываются в виде теней.
22 слайд. Ортопантомография. Панорамная томография позволяет получить изображение обеих челюстей на одной пленке. Исследование проводится на ортопантомографии. Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой, имеющей форму полуцилиндра, располагают на противоположных концах одной оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрический неполный круг вокруг головы больного, которая фиксирована неподвижно. Кассета с пленкой, вращаясь вокруг головы больного, перемещается и вокруг своей вертикальной оси, при этом рентгеновское излучение последовательно показывается различные отделы челюстей и фиксирует их на пленке.
Панорамная рентгенография. А - аппарат «Панорекс». Б - подготовка к рентгенографии (схема). 1 - рентгеновская трубка, 2 - пленка, 3 – кассета.
В- панорамная рентгенограмма зубов верхней челюсти.
Компьютерная томография (КТ). Принцип метода заключается в регистрации рентгеновского излучения полупроводниковым детекторами с последующей обработкой информации на ЭВМ и воспроизведением ее на экране дисплея в виде среза изучаемой части тела. В результате обработки информации об интенсивности поглощения рентгеновских лучей в различных тканях на компьютерных томографах отображается анатомическая картина объекта в пределах среза и его плотностная характеристика.
23 слайд. Полярография. Определение кислородного баланса. Метод позволяет судить о характере окислительно-восстановительных процессов. Используют полярографы Р-60 в импульсном режиме подачи поляризующего напряжения. Метод основан на восстановлении кислорода на платиновом электроде, введенном в ткань десен. Степень кислородного баланса определяется величиной тока при постоянном напряжении, которая прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. По изменению высоты полярограммы судят о концентрации кислорода, состояние микроциркуляции и транскапилярного обмена, скорость усвоения кислорода клетками и тканями пародонта. Эта методика может быть использована как объективный тест при диагностике заболеваний пародонта.
Гнатодинамометрия. Одним из первых объективных методов обнаружения силы, развиваемой жевательной мускулатурой, появился метод гнатодинамометрии. А.С. Иванов (1976) использовал тензометрический гнатодинамометр, что позволяет измерить силу жевательного давления на периодонт зубов только по вертикальной оси зуба. С.Д. Арутюнов и С.А. Хуршудян (1989) с целью повышения надежности и точности гнатодинамометрии разработали волоконно-оптический гнатодинамометр.
Показания к применению гнатодинамометрии:
- Определение усилий сжатия в динамике с целью проведения оценки функциональной ценности зубных протезов у одного и того же больного;
- Измерение усилий сжатия между парами зубов у лиц с заболеваниями пародонта в динамике лечебных мероприятий с целью определения степени их эффективности;
- Определение функциональной ценности имплантатов и протезов с опорой на них;
- Выявление соотношения средних значений усилий сжатия передних и боковых жевательных звеньев в интактном зубном ряду, при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, при снижении или повышении высоты прикуса.

24 слайд. Методы определния жевательной эффективности
Гельмана: В основу пробы легло наблюдение автора о том, что интактная зубочелюстная система 5 г миндаля измельчает за 50 сек до размера частиц, просеиваемых через сито с отверстиями диаметром в 2,4 мм. При наличии дефектов в зубных рядах за 50 сек измельчается миндаль не полностью и часть его остается на сите. Методика: отвешивают 5 г миндаля и предлагают обследуемому положить миндаль в рот и приступить к разжевыванию после сигнала “начните”. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 сек по сигналу “стоп” обследуемый прекращает жевание, выплевывает разжеванную массу в лоточек, прополаскивает рот и в ту же чашку выплевывает воду. Для дезинфекции в лоточек добавляют 5-10 капель 5% раствора сулемы. Содержимое лоточка процеживают через марлю, и остаток высушивают на водяной бане. Затем массу тщательно просеивают через сито, часто помешивая, лучше деревянной палочкой. Часть массы, оставшуюся в решете, аккуратно пересыпают на часовое стеклышко соответствующего размера и производят взвешивание. Процент нарушения жевания вычисляют по следующей формуле. Допустим, что на решете осталась масса весом 0,5 г.
Рубинова: Предложена для оценки функционального состояния зубочелюстной системы. Методика: применяют различные по физическому свойству продукты (орех, сухарь, мягкий хлеб и т. д.). На основе жевательной пробы выявлено, что по мере ухудшения состояния зубной системы время жевания до глотания при обработке твердых пищевых веществ (орех) удлиняется и несмотря на это проглатываются пищевые частицы сравнительно больших размеров. Например, у взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания ядра одного ореха до глотания в среднем составляет 14 сек, а остаток в сите равен нулю. При отсутствии 2-3 зубов время жевания равно 23 сек, причем часть ядра остается недостаточно размельченной. В случаях интактной и нарушенной зубной системы время, затрачиваемое при жевании мягкой пищи, почти такое же И. С. Рубинов для пробы вместо 5 г миндаля использует одно ядро ореха. Это дает возможность судить о функциональном состоянии отдельных групп зубов.
25 слайд
Одонтопарадонтограмма – схема-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные в виде условных обозначений, полученных в результате клинических, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии.
N-без патологических изменений; 0 – зуб отсутствует; 1⁄4 - атрофия 1 степени; 1⁄2 - 2 степени; 3⁄4 - 3 степени; более 3⁄4 - 4 степень, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению.
Выносливость опорных тканей пародонта обозначается условными коэффициентами, составленными на основании пропорциональных соотношений зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта.
26 слайд. Графические методы регистрации движений нижней челюсти и функционального состояния мышц. Стр 72.
27 слайд. Заключение.

Целью клинического обследования больного является установление правильного диагноза заболевания, необходимого для дальнейшего успешного лечения.
Диагностический процесс состоит из ряда этапов целенаправленной деятельности врача, тесно связанных между собой: расспрос больного (сбор анамнеза), осмотр, температурная диагностика и дополнительные методы обследования.
Основное правило при проведении обследования стоматологического больного независимо от его жалоб и очевидных клинических симптомов - должны быть обследованы зубочелюстная и лицевая области, каждый составляющий их орган. При обследовании необходимо выявить причину заболевания, оценить общее состояние организма, уточнить сопутствующие соматические заболевания. Для установки диагноза врач – стоматолог использует основные и дополнительные методы обследования.

Список приведен в самой презентации