Кровотечение из корневого канала во время эндодонтического лечения: причины и способы устранения, профилактика

ВВЕДЕНИЕ
ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ОБРАБОТКЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИКРОСКОПА
РЕНТГЕНОГРАФИЯ И КЛКТ
РУЧНЫЕ ИЛИ МАШИННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ?
ГИПОХЛОРИТОВАЯ АВАРИЯ
СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приложение №1. Опросник «Кровотечение из корневого канала во время эндодонтического лечения»
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Довольно часто в процессе эндодонтического лечения воз­никает кровотечение из корневого канала. Оно затрудняет ме­ханическую и медикаментозную обработку, не позволяет качественно запломбировать канал, может привести к окра­шиванию коронки зуба и создает опасность возникновения в области верхушки корня гематомы, что может стать причиной болей после лечения, развития воспалительных осложнений.
Наиболее частые причины кровотечения, по мнению А.И. Николаева, Л.М. :
• травматичный отрыв пульпы при ее удалении пульпэкстрактором (рваная рана);
• травма периодонта инструментом при неправильном определении рабочей длины;
• перфорация стенки корневого канала.
Л.М.
...

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ОБРАБОТКЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

С расширением спектра применяемых аппаратурных и медикаментозных средств качество эндодонтического лечения в последние годы значительно улучшилось, однако нерешенные проблемы есть и сегодня.
Система магистральных каналов в одном корне представлена многочисленными вариантами, прежде всего из-за числа и расположения каналов. Наиболее популярна классификация Weine и дополняющая ее классификация Vertucci. Классификация Walker’а выделяет 8 типов конфигурации системы каналов в одном корне (рис. 3).
Рис. 3 «Классификация каналов в одном корне по Walker»

Неожиданные анатомические конфигурации корневых каналов могут обнаруживаться в молярах верхней челюсти. Так, Jorge N.R. Martins в своей описал клинический пример с наличием в 16 зубе семи корневых каналов.
В другой статье Jorge N.R. Martins и Craig описали клинические случаи с первыми молярами нижней челюсти, имеющими 6 корневых каналов.
Анализ клинических наблюдений Е.Г.
...

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИКРОСКОПА

В последнее время использование микроскопа при эндодонтическом лечении становится основой повседневной практики. Данные многочисленных исследований подтверждают повышение эффективности первичного и повторного лечения осложненного кариеса зубов с использование микроскопа. Н.М. Батюков и М.В. Берхман после своего делают вывод о том, что использование стоматологического микроскопа при эндодонтическом лечении оправдано в случаях повторного эндодонтического лечения, зубов со сложной анатомией, с облитерацией корневых каналов и при необходимости их распломбировки. Применение микроскопа на 50% повышает эффективность лечения по сравнению с возможностью традиционной методики.
Системы увеличения в совокупности с улучшением визуализации принимают участие в формировании правильной осанки. Правильно подобранные под индивидуальные особенности врача, системы увеличения способны предотвратить наклон головы и тела стоматолога и предупредить развитие скелетно-мышечных .
...

РЕНТГЕНОГРАФИЯ И КЛКТ

На этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения, наряду с клинико-инструментальным обследованием, большое значение имеют данные рентгенографии. Оценка особенностей каналов на рентгенограмме позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику. В стоматологической практике широко используется радиовизиография зубов и ортопантомография. Рентгеновское изображение зубов при этом получается в одной проекции и спроецировано в одной плоскости, что часто затрудняет интерпретацию данных. Методика трехмерной КЛКТ значительно расширяет возможности рентгенологической диагностики. По данным КЛКТ при оценке особенностей строения корней зубов есть возможность увидеть рентгеновское изображение в трех проекциях – фронтальной, саггитальной и трансверзальной плоскостях.
Для эндодонтической практики особенно ценным является возможность анализировать рентгеновское изображение поперечного сечения корней зубов и корневых каналов послойно на всем протяжении.
...

РУЧНЫЕ ИЛИ МАШИННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ?

На сегодняшний день существует большое количество систем эндодонтических инструментов, каждая из которых позиционируется производителем как универсальная, которая может быть использована в любой клинической ситуации. Несмотря на это, в настоящее время нет единых данных о том, какие инструменты обрабатывают корневой канал наиболее эффективно. Некоторые проведенные исследования по сравнению эффективности обработки корневых каналов ручными и машинными инструментами при помощи сканирующей электронной микроскопии показывают большую эффективность машинных инструментов. В других подобных исследованиях были получены противоположные результаты и ручные инструменты превосходили по качеству обработки машинные. В то же время ни один вид эндодонтических инструментов не приводит к полноценной обработке канала, оставляя некоторое количество необработанного дентина, в связи с чем проблема инструментальной обработки корневых каналов продолжает оставаться актуальной.
...

ГИПОХЛОРИТОВАЯ АВАРИЯ

Механизм действия хлорсодержащих препаратов обусловлен выделением газообразного хлора при контакте с тканями, который действует и в просвете канала, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки.
Хлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, дезодорирующее и слабое отбеливающее действие. Они активны по отношению к большинству бактерий, грибов и вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта.
Наиболее эффективным и распространенным препаратом этой группы является гипохлорит натрия. Он является хорошим растворителем живых, некротизированных и химически фиксированных тканей, обладает бактерицидным действием. В то же время, не исключена возможность раздражающего действия.
Применяется гипохлорит натрия в виде водных растворов концентрацией от 1 до 5%. Производится многократное промывание корневого канала при помощи шприца с эндодонтической иглой.
...

СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ КОРНЕВОГО КАНАЛА

При возникновении кровотечения следует подвергнуть канал внимательному и тщательному изучению. Необходимо немедленно, оставив файл на месте, сделать рентгеновский снимок в медиальной и дистальной проекциях, чтобы выяснить, нет ли .
Для остановки кровотечения из корневого канала предложены различные средства:
• Препараты, обладающие сосудосуживающим и вяжущим действием.
Вещества этой группы применяются наиболее часто. Они обладают мягким, физиологичным действием, однако, иногда оказываются неэффективными. Это – комплексные препараты. Они содержат в своем составе сосудосуживающие вещества – адреналин и его аналоги, вяжущие и кровоостанавливающие вещества – алюминиевые квасцы, ε-аминокапроновую и альгиновую кислоту («Гемостаб», «Капрамин», «ЭндоЖи»).
• Сильнодействующие, прижигающие препараты.
В эту группу входит 10% раствор перекиси водорода, жидкость фосфат-цемента, фенол-формалин.
...

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для получения данных о распространенности кровотечений из корневых каналов во время эндодонтического лечения, а также выяснения наиболее частых причин возникновения данного осложнения, разработанный нами опросник был предложен стоматологам-терапевтам государственных и некоторых частных клиник нашего города.
В опросе участвовало 66 врачей-стоматологов. Собранные данные, их интерпретация и наши комментарии представлены ниже:

Частота встречаемости (число случаев на 100 пациентов)
Число стоматологов, выбравших данный вариант (f)
Середина интервала (x)
x*f
1 - 2
5
1,5
7,5
3 - 5
21
4
84
6 - 10
23
8
184
11 - 20
17
15,5
263,5
Итого:
66

539
Среднее значение распространенности кровотечения из корневого канала было посчитано по данным интервальных вариационных рядов по формуле:
По данным опроса среднее значение распространенности изучаемого осложнения составило 8 случаев на 100 пациентов.
...

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Осложнение в виде кровотечения из коневых каналов при эндодонтическом лечении встречается довольно часто – 8 случаев на 100 пациентов. Кровотечение может быть сопряжено и сочетано с другими, иногда более сложными осложнениями (перфорация, гипохлоритовая авария и т.д.) и носить ятрогенный характер.
В условиях постоянного развития технологий, применяемых в эндодонтии, глубокое понимание внутренней анатомии зуба является абсолютной необходимостью для эффективной эндодонтической терапии. Вариабельность анатомического строения корневых каналов зубов в значительной степени создает сложности при их обработке. Данные о среднестатистической частоте встречаемости той или иной формы разновидности строения различных зубов не всегда могут оказать реальную помощь практикующему эндодонтисту.
Каждый клинический случай эндодонтического лечения требует тщательного клинического и рентгенологического исследования, чтобы выявить наличие дополнительных каналов.
...

Основная литература:
1. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад; Пер. с англ.; Под ред. Проф. Т.Ф. Виноградовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – с. 243 – 257
2. Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение). 3-е издание. – Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004. – с. 76–84
3. Мамедова Л.А., Подойникова М.Н. Ошибки и осложнения в эндодонтии. – Москва: Медицинская книга, 2006. – с. 5–31
4. Петрикас Арнольд Жанович. Пульпэктомия. Учебное пособие для стоматологов студентов. – 2-е изд. – М.: АльфаПресс, 2006. – с. 260 – 267
5. Практическая терапевтическая стоматология: Учебн. пособие/ А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 8-е изд., доп. и перераб. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – с. 667 – 675, 703 – 706
6. Терапевтическая стоматология: национальное руководство/ под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – с. 175–230, 810

Дополнительная литература:
7. Алпатова В.Г., Васильев А.Ю., Кисельникова Л.П., Панфилов П.Е., Селезнева Н.В., Антонова О.А. Экспериментальное и рентгенологическое изучение особенностей строения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Институт стоматологии. – 2011. – №3. – с. 83–85.
8. Бабикова А.С., Бусарова Н.И., Скатова Е.А. Роль доступа к корневым каналам в эндодонтическом лечении // Проблемы стоматологии. – 2010. – №1. – с. 18–19.
9. Батюков Н.М., Берхман М.В. Оценка эффективности эндодонтического лечения с использованием микроскопа // Институт стоматологии. – 2013. – №4. – с. 82–83.
10. Батюков Н.М., Константинов А.А., Чибисова М.А. Возможности визуализации структуры зубов с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии и микроскопа при эндодонтическом лечении // Институт стоматологии. – 2016. – №3. – с. 38–41.
11. Батюков Н.М., Кубус А.Ю., Филлипова Т.В., Чибисова М.А. Оптимизация эндодонтического лечения на основе использования комплекса технологий, с учетом сложности анатомического строения каналов // Институт стоматологии. – 2015. – №2. – с. 36–37.
12. Батюков Н.М., Филлипова Т.В. Дифференцированный подход к обработке корневых каналов с учетом особенностей их анатомического строения // Институт стоматологии. – 2014. – №4. – с. 42–43.
13. Ермолаева Л.А., Туманова С.А., Воробьев М.Г., Ильин Ф.Ю., Разгуляева В.Н., Лукичёв М.М. Эффективность обработки корневых каналов ручными и машинными инструментами // Институт стоматологии. – 2018. – №2. – с. 106–107.
14. Люлякина Е.Г., Чижов Ю.В., Казанцева Т.В., Баков Е.А. Частные случаи строения корней нижнечелюстных премоляров // Институт стоматологии. – 2014. – №1. – с. 41.
15. Немаева А.В., Алпатова Л.П. Анализ эргономических аспектов применения систем увеличения при эндодонтическом лечении зубов // Институт стоматологии. – 2017. – №1. – с. 16–17.
16. Токмакова С.И., Луницына Ю.В., Семенков В.А. Сравнительная оценка качества механической обработки корневых каналов зубов системами вращающихся никель-титановых инструментов // Проблемы стоматологии. – 2015. – №1. – с. 20–22.
17. Чагай А.А., Черкасова Д.В. Роль анатомии зубов при планировании и проведении эндодонтического лечения // Проблемы стоматологии. – 2011. – №1. – с. 28–29.
18. Hauman С.H.J., Love R.M. Биосовместимость стоматологических материалов, используемых в современном эндодонтическом лечении: обзор. Часть 1. Внутриканальные лекарства и вещества. // Эндодонтия Today – 2003. №1-2. – с. 78–88
19. Jorge N.R. Martins. Эндодонтическое лечение первого моляра верхней челюсти с семью корневыми каналами, наличие которых подтверждено конусно-лучевой компьютерной томографией, – клинический пример // Институт стоматологии. – 2016. – №2. – с. 34–37.
20. Jorge N.R. Martins, Craig Anderson. Эндодонтическое лечение первого моляра нижней челюсти с шестью корневыми каналами, – два клинических случая и обзор литературы // Институт стоматологии. – 2016. – №1. – с. 20–23.