Обязательное медицинское страхование: понятие, особенности, значения

Благополучие и здоровье человека, как и общества в целом, если рассматривать этот вопрос под углом обязательного медицинского страхования (далее по тексту – ОМС), находятся в прямой и непосредственной зависимости от государства.
Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.
Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).Нельзя сказать, что сегодня система ОМС в России, с точки зрения объективных реалий в современных экономических условиях, по-прежнему является важной и неотъемлемой частью, оказывающей положительное влияние на общество страны, способствующей стабильности, поскольку человек в течение своей жизни часто сталкивается с опасными ситуациями, наносящими ущерб его здоровью, и невозможно угадать, когда такие ситуации произойдут.
Актуальность темы данной работы объясняется следующими причинами:
- качество оказываемой медицинской помощи по полису ОМС является частью целостной системы медицинского страхования, которое является одним из приоритетов в современной системе рыночных отношений, но медицинские услуги оказываются населению не всегда на должном уровне.
- координирование ОМС с точки зрения правовой основы – важный и весьма актуальный вопрос, потому что с развитием демократизации общества расширяются права потребителей, а пациенты, получающие медицинскую помощь по полису ОМС относятся к потребителям, вместе с этим роль профессиональной ответственности медицинских работников только усиливается, следовательно, остро встает вопрос о должном правовом регулировании сложившихся отношений.
Все выше изложенное указывает на необходимость усилить значимость правового регулирования в области обязательного медицинского страхования.
Целью данной работы выступает проведение анализа российского законодательства, выявление проблем правового регулирования системы обязательного медицинского страхования России и поиск путей решения выявленных проблем.
Задачи, выявленные из поставленной цели:
1. Раскрытие определения, задач и принципов обязательного медицинского страхования.
2. Исследование нормативно-правового регулирования обязательного медицинского страхования.
3. Анализ системы обязательного медицинского страхования.
4. Выделение проблем реализации обязательного медицинского страхования на практике.
5. Установление предложений по совершенствованию законодательства об обязательном медицинском страховании в России.
Объектом настоящего исследования выступают отношения в сфере обязательного медицинского страхования.
Предметом исследования выступают нормативно-правовые акты, регулирующие отношения в области обязательного медицинского страхования, в том числе научные труды, акты судебных органов власти.
В настоящее время обсуждается концепция о разработке особого законодательного акта, посвященного медицинскому страхованию. Судебная практика подтверждает возникшую необходимость в основательном изучении правовой природы и характеристиках этих договоров, так как единичные судебные решения не соответствуют фундаментальным основам медицинского страхования. Существует множество системных юридических проблем.
В научной литературе внимание проблеме законодательного регулирования, ее исследованию уделяют правоведы, государствоведы, юристы. Нельзя не отметить большой вклад в разработку понимания данной категории М.И. Брагинского, В.В. Ветрянского, Е.А. Суханова, Ю.Б. Фогельсона, В. Акимова, Г.Ф. Шершеневича, Н.Н. Косаренко и др. Труды этих и некоторых других авторов по сути и составили как теоретический, так и практический базис исследования, а также нормативные правовые акты.
В работе использованы, правовой, статистический и теоретический виды анализа. Эмпирической базой изучения являются аналитические данные, данные статистических исследований в указанной сфере, оценки российских правоведов, а также персональные выводы автора.
Работа состоит из введения, трех глав, объединяющих шестью параграфов, заключения, списка использованных источников.

Введение…………………………………………………………………………..3

Глава I. Общие положения об обязательном медицинском страховании……………………………………………………………………..6
1.1 Понятие, задачи и принципы обязательного медицинского страхования………………………………………………………………………6
1.2 Нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования………………………………………………………………………11

Глава II. Анализ системы обязательного медицинского страхования.15
2.1 Особенности обязательного медицинского страхования………………15
2.2 Финансирование обязательного медицинского страхования………….20

Глава III. Совершенствование обязательного медицинского страхования…………………………………………………………………..…26
3.1 Проблемы реализации обязательного медицинского страхования..…..26
3.2 Пути совершенствования обязательного медицинского страхования...31

Заключение………………………………………………………….…………35

Список использованных нормативно-правовых актов, материалов судебной (иной юридической) практики и специальной литературы.....38

Приложение 1…………………………………………………………………...41

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, которая гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации проводят работу по защите прав застрахованных. Они организуют (в случае обращения граждан) экспертизу качества медицинской помощи, выявляют виновных и (если пациенту оказывается медицинская помощь ненадлежащего качества) применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет возможность через страховую компанию пригласить эксперта в случаях, когда качество и результаты лечения вызывают сомнения или нарекания.
Обеспечить застрахованных в системе ОМС равными гарантированными возможностями на получение медицинской, лекарственной и профилактической помощи бесплатно за счет государственных средств – вот главная задача правового регулирования современной системы здравоохранения, а конкретно системы ОМС России. Но на сегодняшний день современная система ОМС окрашена печальными реалиями, так как можно констатировать, что основной функцией страховых компаний является оплата счетов из медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь, что приводит к выводу о реальной деятельности данных СМО проявляющих свою значимость только на последнем этапе реализации программ ОМС.
В процессе исследования было выявлено и более подробно описано выше, что в современной системе ОМС России отсутствует понятие «страховщик», Федеральный Фонд ОМС на основании ст. 12 Закона об ОМС страховщиком является только в рамках реализации базовой программы ОМС и по сути является некоммерческой организацией созданной государством для реализации государственной политики в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
Рациональным решением выявленной проблемы будет предложение о внесении изменений в ст. 9 Закона об ОМС, где «Федеральный фонд» следует заменить понятием «страховщик».
С внесением предложенных изменений на законном уровне функции страховщика будут возложены на Федеральный фонд ОМС и соответственно Территориальный фонд ОМС, а также на страховые компании.
После определения круга страховщиков, предлагается законодательно вернуть договорные отношения между страхователем и страховщиком, данная мера станет мотивирующим и стимулирующим инструментом для более качественной работы всех субъектов страхования. В противном случае, при не выполнении страховщиком своих функций либо при выполнении, но ненадлежащим образом, страхователи смогут предъявлять обоснованные иски.
Страховые компании в системе ОМС являются связующим звеном в правоотношениях с потребителями медицинских услуг, поэтому для повышения ответственности страховых компаний предлагается внести изменения в п.8 ст. 14 Закона об ОМС, которая в действующей редакции гласит, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС (в данном конкретном случае договор имеет место быть только между страховой организацией и медицинским учреждением на оказание медицинских услуг в определенном объеме, за установленную плату, но не с застрахованными лицами), проблемой видится размытость и неконкретность формулировки.
Для решения выявленной недоработки, предлагается внести изменения п. 8, ст. 14 анализируемого Закона, а именно: «…отвечают по своим обязательствам собственными средствами страховой медицинской организации». Предполагается, что внесенное изменение благотворно повлияет на работу страховых компаний в интересах своих застрахованных в действующем законодательстве.
Одной из наиболее важных, является проблема кратности выбора (один раз в год) пациентом врача, как участкового, так и лечащего, выбор и замена страховой компании и медицинского учреждения.
Как правило застрахованные граждане обращались с жалобами на качество оказанной медицинской помощи (услуги), хамство, невнимание, отказы в обслуживании по полису обязательного медицинского страхования, взимание платы и т.д.
Предлагается для решения выявленных проблем на законном уровне предоставить гражданам на основании обоснованного заявления реализовать право на замену и выбор чаще одного раза в год. Эта мера побудит медицинские учреждения к более внимательному отношению к пациентам и скажется на качестве оказываемых услуг, также как и страховые организации данные учреждения будут понимать, что неудовлетворенных качеством их работы пациент (клиент) может уйти в другое медицинское учреждение (страховую компанию) так как не будет «привязан» к ним на целый год, как это происходит сейчас.

I. Нормативно-правовые акты:
1. Конституция РФ (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.).
2. Гражданский кодекс РФ (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 03.08.2018) // Собрание законодательства РФ». 05.12.1994. - № 32. - ст. 3301.
3. Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" // Собрание законодательства РФ, 2010. - № 49. - ст. 6422; 2017. - № 1. - ст. 14.
4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» // Собрание законодательства РФ. - 2021. - № 18. - ст. 3072.
5. Федеральный закон от 25 июня 2013 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»// Собрание законодательства РФ. - 2021. - № 18. - ст. 3058.
6. Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» // Собрание законодательства РФ. – 2017. - № 9. - ст. 1276.
7. Федеральный закон от 25 июля 2002 года №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в РФ» // Собрание законодательства РФ. – 2021. № 1. ст. 56; № 9. - ст. 1475.
8. Федеральный закон от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы» // Собрание законодательства РФ. – 2016. - № 27. - ст. 4160, 4238.
9. Постановлением Верховного Суда РФ от 10 марта 2011 г. № 2 «О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Российская газета. - № 57. - 18.03.2011. Бюллетень Верховного Суда РФ. - №5. – май. - 2011.
10. Приказ Минздрава России от 26 апреля 2012г. № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» // Собрание законодательства Российской Федерации, 2011. - № 48. - ст. 6724.
11. Приказ Фонда федерального ОМС «О мониторинге перехода на одноканальную систему финансирования» № 138 от 09.06.2009 года. // Российская газета от 15 апреля 2009 г. - № 65.
12. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» № 158н от 28.02.2011 года. // Собрание законодательства РФ, 2011. - № 8. - ст. 1119.
13. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» «Российская газета», № 156, 11.07.2012, «Бюллетень Верховного Суда РФ», № 9, сентябрь, 2012, «Обязательное медицинское страхование в РФ», № 5, 2012

II. Материалы судебной практики:
1. Решение Куйбышевского районного суда Омской области от 12 октября 2017 г. по делу № 2-4118/2017, по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к З. Интернет- ресурс. Режим доступа: http://sudact.ru. (Дата обращения: 30.01.2022 г.).
2. Архивные данные отдела ЗПЗ и ИСОМС ООО «Капитал МС» г. Омск, 2021 г.
III. Специальная литература:
1. Суворов М.Д. О частноправовом характере института страхования / М. Д. Суворов //Правоведение. – 2016 – № 6 – С. 7.
2. Косаренко Н.Н. Современное страховое право / Н.Н. Косаренко. – М., 2015 – С. 207.
3. Бородин А.Ф. О медицинском страховании//Финансы. - 2017. - № 12.
4. Пешкова Х.В. Место Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджетном устройстве России / Х.В. Пешкова // Медицинское право. – 2017. – № 12. – С. 120-125.
5. Юрченко Л.А. Проблемы финансирования медицинского страхования // Финансы. - 2018. - № 2. - С. 49-55.
6. Сергеев Ю.Д. Системный анализ в сфере медицинского права / Ю.Д. Сергеев, И.Ю. Григорьев, Ю.И. Григорьев // Медицинское право. – 2016. – № 4. – С. 10-11.
7. Сидоров С.В. Правовая природа договоров в сфере обязательного медицинского страхования / С.В.Сидоров, Н.Ю.Чернусь // Рос.юрид. журнал. – 2017. - № 3. - С. 164-171.
8. Гришин В.А. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования//Здравоохрание РФ. - 2014. - № 8. – С 35.
9. Каменева З.В. О правовой природе отношений пациентов с медицинскими организациями/ З.В. Каменева//Адвокат. – 2015. – № 16. – С. 18
IV. Интернет-источники:
1. Сайт ООО «Капитал МС» г. Омск Интернет – ресурс. Режим доступа: https://kapmed.ru..
2. Ведомости. Интернет- ресурс. Режим доступа: https://www.vedomosti.ru/ .